Τέτανος Κλινική εικόνα

Συνήθως ο τέτανος εμφανίζεται με την γενικευμένη μορφή η οποία έχει βαρύτατη πρόγνωση. Η μορφή αυτή κατά την οποία η νόσος αναπτύσσεται με όλο το φάσμα των συμπτωμάτων της, παρουσιάζεται με την πιο ολοκληρωμένη κλινική εικόνα, και αντιστοιχεί από άποψη κατάταξης, στον 3 βαθμό βαρύτητας της νόσου κατά Cole  και Youngman.

Ο χρόνος επωάσεως, δηλαδή ο χρόνος από την στιγμή της μόλυνσης μέχρι την στιγμή εκδήλωσης των συμπτωμάτων, συνήθως κυμαίνεται μεταξύ ένα με δύο εβδομάδες, σε μερικές περιπτώσεις όμως είναι δυνατόν να κυμανθεί μία με δύο ημέρες ή αντίθετα να παραταθεί για περισσότερο χρονικό διάστημα. Αν η εμφάνιση της νόσου  καθυστερήσει για μήνες ή έτη, δεν αποτελεί στην πραγματικότητα επιμήκυνση του χρόνου επωάσεως, γιατί κατά το μεγαλύτερο μέρος του χρονικού αυτού διαστήματος οι σπόροι του κλωστηριδίου παραμένουν αδρανείς μέσα στους ιστούς.

Ο χρόνος επωάσεως όταν η πύλη εισόδου είναι στο κεφάλι είναι μικρότερος, ενώ αντιθέτως, όταν εντοπίζεται στα άκρα (ιδίως στα κάτω) ο χρόνος επωάσεως είναι μεγαλύτερος.

Η διάρκεια του χρόνου επωάσεως  έχει από άποψη πρόγνωσης ιδιαίτερη σημασία ,εφόσον έχει παρατηρηθεί ότι , συνήθως ο μικρός χρόνος επωάσεως προαγγέλλει βαριά νόσο ενώ ο παρατεταμένος ήπια νόσο.

Πρόδρομα συμπτώματα

Αυτά ως επί το πλείστον, είναι ακαθόριστα και γενικά και εμφανίζονται συνήθως λίγες ώρες ή σπάνια μία με δύο ημέρες  πριν από τα κύρια συμπτώματα της ασθένειας. Εμφανίζονται σε λίγους ασθενείς ενώ στους περισσότερους δεν εμφανίζονται καθόλου. Η κεφαλαλγία, το αίσθημα ψύχους, η αϋπνία, οι εφιδρώσεις και ενδεχομένως και η τετανική αύρα, δηλαδή οι ψευδαισθήσεις και οι παραισθήσεις οι οποίες εντοπίζονται κοντά στην πύλη εισόδου του οργανισμού, πρέπει να προκαλούν ιδιαίτερη ανησυχία.

Κύρια συμπτώματα

Οι πρώτες εκδηλώσεις προέρχονται από τις λείες μυϊκές ίνες. Παρατηρείται τονική σύσπαση, η οποία προοδευτικά καταλαμβάνει όλες τις μυϊκές ομάδες του σώματος, και προκαλούνται γενικευμένοι επώδυνοι σπασμοί  κατά την εξέλιξη της νόσου.

Το πρώτο σύμπτωμα που παρουσιάζεται και δεν λείπει ποτέ είναι ο σπασμός των μασητήρων μυών αποκαλούμενος « τρισμός». Εμφανίζεται με τρίξιμο των δοντιών και δυσχέρεια στη μάσηση. Μετά από λίγες ώρες ο τρισμός επιδεινώνεται.

Η εμφάνιση ήπιου πόνου ή αίσθημα δυσκαμψίας του αυχένα και της κοιλιάς υποδηλώνει την αρχή της γενικευμένης σύσπασης των αντιστοίχων μυϊκών ομάδων, ενώ η εμφάνιση ρυτίδων στο μέτωπο, υποδηλώνει την σύσπαση και των μιμητικών μυών του προσώπου.

Μέσα στις επόμενες ώρες, λόγω της σύσπασης των μιμικών μυών, το πρόσωπο προσλαμβάνει μια χαρακτηριστική έκφραση, η οποία δίνει την εντύπωση ότι ο ασθενής γελάει και κλαίει ταυτόχρονα. Κατά τον σαρδόνιο ή σαρδάνειο γέλωτα, όπως καλείται η άνω σύσπαση των μυϊκών μυών, τα φρύδια έλκονται προς τα πάνω και προκαλούν οριζόντια ρυτίδωση  του μετώπου (όπως του ειρωνευόμενου), η σχισμή των βλεφάρων γίνεται πιο στενή (όπως του κλαίοντος),ενώ τα χείλη διαστέλλονται (όπως στο γέλωτα) και αποκαλύπτουν τα ερμητικά κλεισμένα δόντια. Συχνά συνυπάρχει ρυτίδωση του δέρματος του τραχήλου που οφείλεται στην σύσπαση του υποκείμενου μυώδους πλατύσματος.

Ο ασθενής εμφανίζει δυσχέρεια κατάποσης , η οποία με την πάροδο του χρόνου προοδευτικά επιδεινώνεται. Τελικά κάθε προσπάθεια κατάποσης ακόμα, και του σάλιου είναι αδύνατη διότι συνοδεύεται με έντονο και επώδυνο αντανακλαστικό σπασμό των μυών του φάρυγγα. Ο κίνδυνος να εισροφηθούν τότε εκκρίματα μέσα στις αεροφόρες οδούς είναι μεγάλος. Αυτά υπερεκκρίνονται και επειδή δεν είναι δυνατόν να καταποθούν λόγω του φαρυγγόσπασμου, συσσωρεύονται στον στοματοφάρυγγα πριν την είσοδο του λάρυγγα. Ο ασθενής έχοντας πλήρη επίγνωση της κατάστασής του, αναστέλλει προσωρινά την αναπνοή του, και περιμένει την λύση του σπασμού, για να επαναλάβει την προσπάθεια κατάποσης. Εάν ο σπασμός παραταθεί και γι’αυτό τελικά ο ασθενής αναγκασθεί να εισπνεύσει, καταλαμβάνεται από βήχα εξαιτίας της εισρόφησης των εκκριμάτων μέσα στην τραχεία και τους βρόγχους. Πολλές φορές η κατάσταση επιδεινώνεται περισσότερο  εξατίας και του ερεθισμού που προκαλείται από τα εκκρίματα που έχουν εισροφηθεί και παρατηρείται σπασμός της γλώσσας. Η αναπνοή τότε δυσχεραίνει  και ο ασθενής εμφανίζει κυάνωση και είναι δυνατόν να πεθάνει από ασφυξία αν δεν υπάρχει έγκαιρη ιατρική βοήθεια. Εάν ο σπασμός λυθεί και η κρίση περάσει, ο ασθενής συνέρχεται διατηρεί όμως οδυνηρή ανάμνηση του περιστατικού. Σε μερικές περιπτώσεις ο φαρυγγόσπασμος συμβαίνει πολύ εύκολα όπως π.χ στη θέα νερού ή στην σκέψη κατάποσης. Η κατάσταση τότε μοιάζει με την λύσσα, από την οποία χρειάζεται και διαφορική διάγνωση.

Οι μύες του λαιμού και ιδιαίτερα οι στερνοκλειδομαστοειδείς,  φαίνονται έντονα κάτω από το δέρμα και κατά την ψηλάφηση δίνουν το αίσθημα ξυλώδους σκληρίας. Συνήθως η σύσπαση των αυχενικών μυών

υπερτερεί και καθηλώνει το κεφάλι σε θέση έκτασης. Η αυχενική δυσκαμψία που παρατηρείται και ο πόνος στους μύες του αυχένος και στις καταφύσεις αυτών θέτουν το πρόβλημα της διαφορικής διάγνωσης από την εγκεφαλονωτιαία μηνιγγίτιδα.

Σε αρκετά σπάνιες περιπτώσεις, αντί για τους μύες του αυχένος, είναι δυνατόν να υπερισχύσει η σύσπαση των μυών του τραχήλου. Τότε αν συμβεί η προσβολή να είναι συμμετρική, παρατηρείται κάμψη της κεφαλής προς τα εμπρός ενώ αν συμβεί να είναι ασύμμετρος, έχουμε κάμψη της κεφαλής προς τα πλάγια. Το λεγόμενο ραιβόκρανον

Στον κορμό συνήθως υπερτερεί ο σπασμός των μυών της ράχης και προκαλείται οπισθότονος. Έχουν περιγραφεί όμως και περιπτώσεις που υπερισχύουν οι σπασμοί των μυών της κοιλιάς (εμπροσθότονος), καθώς και περιπτώσεις ασύμμετρου προσβολής (πλαγιότονος).

Η προσβολή των μυών της κοιλιάς προσδίδει σε αυτήν όψη σκαφοειδή  και σύσπαση σανιώδη δίνοντας την εικόνα οξείας χειρουργικής κοιλίας. Μετά από ελαφριά πίεση με τα δάχτυλα στα κοιλιακά τοιχώματα, προκαλούνται εντονότατοι αντανακλαστικοί σπασμοί των κοιλιακών μυών με αποτέλεσμα την περαιτέρω σκλήρυνση των κοιλιακών τοιχωμάτων.

Η σύσπαση των μυών της κοιλιάς όταν συνδυάζεται με ταυτόχρονο σπασμό των μυών του διαφράγματος, αναστέλλει την κοιλιακή αναπνοή και επιφέρει αναπνευστική δυσχέρεια στον ασθενή και δυσφορία. Είναι γνωστό άλλωστε ότι η κοιλιακή αναπνοή, σε υγιές άτομο, συνεισφέρει από άποψη όγκου αναπνεόμενου αέρα το 30%,ενώ η θωρακική το 70%.

Αλλά εκτός από την κοιλιακή αναπνοή και η θωρακική αναπνοή επηρεάζεται δυσμενώς από την νόσο. Η κινητικότητα των ημιθωρακίων περιορίζεται σημαντικά λόγω υπερτονίας των αναπνευστικών μυών, ενώ σταματά εντελώς κατά την διάρκεια των κρίσεων των γενικευμένων σπασμών. Εξαιτίας του περιορισμού του αερισμού των πνευμόνων, ο ασθενής παρουσιάζει αίσθημα δύσπνοιας και ασφυξίας και προσπαθεί να αντιμετωπίσει την διαταραχή με συχνές και επιπόλαιες αναπνοές.

Κατά την διάρκεια των κρίσεων των γενικευμένων σπασμών οι οποίοι είναι εξαιρετικά επώδυνοι, οι αναπνευστικές κινήσεις σταματούν πλήρως, ενώ ο ασθενής εμφανίζει κυάνωση. Ταυτόχρονα, λόγω υπερέκκρισης, στους βρόγχους και στον ρινοφάρυγγα συσσωρεύονται αφρώδη εκκρίματα και από το στόμα εκρέει αφρώδης σίελος.

Τελευταίοι προσβάλλονται συνήθως οι μύες των άκρων.

Σε πλήρες ανεπτυγμένο τέτανο ο ασθενής παρουσιάζει την χαρακτηριστική στάση τόξου όταν στηρίζεται στο κρεβάτι με το ινίο και τις πτέρνες του.

Αρχικά, οι κρίσεις των γενικευμένων σπασμών προκαλούνται μόνο μετά ερεθισμό του ασθενούς από διάφορα αίτια. Τέτοια συνήθη αίτια είναι τα ηχητικά ερεθίσματα (θόρυβοι, κρότοι κ.τ.λ), τα οπτικά ερεθίσματα (έντονος φωτισμός), η αλλαγή θέσεως στο κρεβάτι, η κατάκλιση στο κρεβάτι για μεγάλο χρονικό διάστημα στην μία πλευρά, διάφορα ερεθίσματα που προκαλούν πόνο, (ενδομυϊκές ενέσεις, μυαλγίες κωλικοί των εντέρων), ο ερεθισμός ο οποίος προκαλείται κατά την αναρρόφηση εκκρίσεων από τον ρινοφάρυγγα ή από τους βρόγχους με καθετήρα, η εισρόφηση εκκρίσεων από τις αναπνευστικές οδούς, ο βήχας κ.ο.κ. Επίσης αίτια που μπορούν να προκαλέσουν σπασμούς είναι τα διάφορα ευχάριστα ή δυσάρεστα συναισθήματα, καθώς και η ψυχική κατάσταση του ασθενούς η οποία επηρεάζεται δυσμενώς από την επίγνωση της βαρύτητας της νόσου, ιδίως σε ευσυγκίνητα άτομα και δεδομένου ότι η διαύγεια συνειδήσεως υφίσταται. Δηλαδή ο ασθενής έχει πλήρη συνείδηση.

Οι γενικευμένοι σπασμοί αρχικά δεν εμποδίζουν σημαντικά την αναπνοή, αν και είναι επώδυνοι, είναι ήπιοι, μικρής χρονικής διάρκειας και εμφανίζονται κατά αραιά χρονικά διαστήματα. Κατά την εξέλιξη όμως της νόσου, οι σπασμοί γίνονται ιδιαίτερα έντονοι και περισσότερο επώδυνοι, διαρκούν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, εμφανίζονται προοδευτικά συχνότερα και εμποδίζουν σημαντικά την αναπνοή. Κατά την διάρκειά τους οι αναπνευστικές κινήσεις σταματούν εντελώς (άπνοια), ο ασθενής εμφανίζει εντονότατη κυάνωση, και μπορεί να καταλήξει σε ασφυξία. Όσοι ασθενείς παραμείνουν χωρίς θεραπεία, ακόμα και αν επιζήσουν μετά τους σπασμούς, έχουν λίγες πιθανότητες να σωθούν, εφόσον οι περισσότεροι, όπως αναφέρουν παλαιότερες περιγραφές, εισέρχονται στο στάδιο κατά το οποίο, ενώ οι σπασμοί υποχωρούν, οι ίδιοι γίνονται νωθροί απαθείς και τελικά πεθαίνουν λόγω πλήρους εξάντλησης.

Σπάνια παρουσιάζονται μυϊκές παραλύσεις. Αυτές αφορούν ως επί το πλείστον, τα εγκεφαλικά νεύρα (συνηθέστερα το προσωπικό και το κοινό κινητικό). Σε σπάνιες περιπτώσεις αναφέρονται εκτεταμένες παραλύσεις οι οποίες καθιστούν αναγκαία την διακοπή της θεραπείας. Στις βαριές αυτές περιπτώσεις έχουν βρεθεί νεκροτομικά βλάβες στα κινητικά κύτταρα του ΚΝΣ (γέφυρα, προμήκης, νωτιαίος μυελός).

Η πυρετική κίνηση είναι συνηθισμένο εύρημα και αποδίδεται στην δράση της τοξίνης στο θερμορυθμιστικό κέντρο, και ακόμα πιστεύεται ότι στη πυρετική κίνηση συμβάλλει και ο παρατηρούμενος αγγειόσπασμος του δέρματος. Σε ελαφριές περιπτώσεις η πυρετική κίνηση είναι μικρή ή και λείπει, ενώ σε βαριές περιπτώσεις είναι υψηλή και μπορεί να ανέλθει μέχρι σε 42-44 βαθμούς Κελσίου όπως σε προθανάτιες καταστάσεις. Η υπερπυρεξία θεωρείται γενικά άσχημο προγνωστικό σημείο. Υψηλή πυρετική κίνηση εμφανίζεται ακόμα και σε ορισμένες επιπλοκές όπως πχ πνευμονία, ουρολοίμωξη κ.α.

Στο κυκλοφορικό σύστημα συχνά παρατηρούνται εκδηλώσεις που αποδίδονται σε υπερσυμπαθητικοτονία, όπως υπερέκκριση κατεχολαμινών, ταχυκαρδία, καρδιακές αρυθμίες, σύσπαση αρτηριδίων, υπέρταση (και μερικές φορές εναλλάσσεται με υπόταση) και υπεριδρωσία.

Σε σπάνιες περιπτώσεις αναφέρεται  υπερτονία του παρασυμπαθητικού (βραδυκαρδία , υπόταση και καταπληξία που μερικές φορές επιφέρει τον θάνατο).

Οι αλλοιώσεις που βρίσκονται στο ΗΓΚ, αφορούν συνήθως την τελική φάση του. Η βλάβη του μυοκαρδίου θεωρείται, το πιθανότερο, ότι οφείλεται στην υπερσυμπαθητικοτονία και την ανοξία και όχι, όπως πίστευαν, από την απευθείας δράση της ΤΤ (τοξική μυοκαρδίτιδα).

Στο ουροποιητικό εμφανίζεται συχνά επίσχεση ούρων. Η επίσχεση αποδίδεται στη παράλυση του εξωστήρα μυός της ουροδόχου κύστης (νευρογενής κύστη) και όχι σε σπασμό του σφικτήρα, όπως πίστευαν παλαιότερα.

Σε  βαριές περιπτώσεις παρατηρείται συχνά κατακράτηση ύδατος  και ηλεκτρολυτών με ταυτόχρονη εμφάνιση οιδήματος στα σφυρά.