Πως διακρίνεται ο Τέτανος

Ανάλογα την ηλικία διακρίνεται ο τέτανος των ενηλίκων και ο τέτανος των νεογνών ( ή ομφαλικός τέτανος ή νόσος της έβδομης μέρας).

Ανάλογα με τις κλινικές εκδηλώσεις διακρίνεται ο τοπικός και ο γενικευμένος τέτανος, ο ανιών και ο κατιών τέτανος καθώς επίσης ο ανώτερος και ο κατώτερος τέτανος

Κατά τον τοπικό τέτανο, ο τονικός σπασμός περιορίζεται μόνο στους μύες της γειτονίας της πύλης εισόδου. Χαρακτηρίζεται από επίμονη ακαμψία του μυός που βρίσκεται στη θέση της βλάβης. Η ακαμψία μπορεί να κρατήσει από εβδομάδες έως μήνες και ξαφνικά να λυθεί χωρίς συνέπειες, όμως πολλές φορές ο τοπικός τέτανος εξελίσσεται σε γενικευμένο.

Συχνά ο ασθενής είναι περιπατηκός. Η πρόγνωση είναι πολύ καλή. Ο τοπικός τέτανος αποτελεί περίπου το 13% των περιπτώσεων τετάνου και έχει θνητότητα περίπου 1%. Πιστεύεται ότι προκαλείται, όταν η ποσότητα της ΤΤ είναι πολύ μικρή και μετά δυσκολίας επαρκεί, μεταφερόμενη νευρογενώς προσβάλει μικρή περιοχή των προσθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού. Η μορφή αυτή παρατηρείται συχνότερα όσες φορές έχει προηγηθεί προληπτική χορήγηση αντιτοξίνης. Η αντιτοξίνη σ αυτή την περίπτωση εξουδετερώνει την τετανική τοξίνη η οποία εισέρχεται εντός του αίματος, χωρίς να μπορεί να επηρεάσει αυτή που προωθείται νευρογενώς από την περιοχή του τραύματος προς τον νωτιαίο μυελό, η οποία και προκαλεί τελικά την νόσο. Ο όρος ανιών τέτανος χρησιμοποιείτε για τις περιπτώσεις στις οποίες η νόσος αρχίζει ως τοπικός τέτανος από τα κάτω άκρα (δηλαδή ως μονοπληγικός ή παραπληγικός τέτανος των κάτω άκρων) και στη συνέχεια επεκτείνεται προς τα πάνω προκαλώντας γενικευμένο τέτανο. Κατιών τέτανος ονομάζεται η μορφή, η οποία αρχίζει ως κεφαλικός τέτανος και στη συνέχεια γενικεύεται.

            Ανώτερος τέτανος και κατώτερος τέτανος ονομάζεται οι μορφές στις οποίες η δυσκαμψία των μυών είναι περισσότερο έκδηλη στο άνω ή στο κάτω ήμισυ του σώματος αντίστοιχα. Ο ανώτερος τέτανος έχει βαρύτερη πρόγνωση από τον κατώτερο.

            Γενικευμένος τέτανος καλείται η μορφή η οποία εξελίσσεται τάχιστα και καταλαμβάνει όλους τους μύες του σώματος μέσα σε μικρό χρονικό διάστημα. Έχει βαριά πρόγνωση. Στις αναπτυγμένες χώρες είναι ο πιο κοινός, περίπου το 80% των περιπτώσεων. Ο χρόνος επώασης είναι 3-21 ημέρες, συνήθως είναι γύρω στις 8 ημέρες αλλά εξαρτάται και από την απόσταση της θέσης της βλάβης από το ΚΝΣ. Η θνητότητα χωρίς θεραπεία είναι περίπου 50%.

            Κύριο σύμπτωμα της νόσου είναι οι τονικοί σπασμοί των γραμμωτών μυών οι οποίοι συνήθως αρχίζουν από το μέλος που έχει το τραύμα. Χαρακτηριστικά συμπτώματα της νόσου είναι οι τονικοί σπασμοί των μασητήριων μυών οπότε ο ασθενής έχει ανοικτό το στόμα του, ο σαρδόνιος γέλωτας που ονομάζεται και <<ειρωνικό χαμόγελο του τετάνου>> και οφείλεται στην σύσπαση των μυών του προσώπου, ακόμη είναι δυνατόν να εμφανιστούν γενικευμένοι σπασμοί οι οποίοι προκαλούν σύσπαση των ραχιαίων μυών και οπισθότονο, κάμψη των βραχιόνων με ταυτόχρονο σφίξιμο των δακτύλων και υπερέκταση των ποδιών. Ο ασθενής έχει πλήρη συνείδηση. Στην οξεία φάση ο θάνατος οφείλεται σε οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια η οποία οφείλεται σε παράλυση του διαφράγματος ή σπασμούς του λάρυγγα.

            Εάν κατά την οξεία φάση ο ασθενής επιζήσει, μπορεί να εμπλακούν τα συμπαθητικά νεύρα και να προκληθεί ταχυκαρδία, υπέρταση, αρρυθμία, περιφερική αγγειοσύσπαση, εφίδρωση και πυρετός. Η αρρυθμία και τα καρδιακά εμφράγματα μπορεί να γίνουν αιτία θανάτου. Χαρακτηριστικό είναι ότι η ποσότητα της τοξίνης που προκαλεί τον τέτανο είναι τόσο μικρή ώστε είναι ανεπαρκής για να προκαλέσει ανοσία.

Κεφαλικός τέτανος καλείται η μορφή της νόσου η οποία αρχίζει από το κεφάλι, εκδηλώνεται με παραλύσεις κρανιακών νεύρων ή με έντονους σπασμούς των νευρωμένων μυών αυτού. Αρκετά συχνά γενικεύεται και επεκτείνεται προς το υπόλοιπο σώμα. Είναι σπάνια μορφή της νόσου (6%), είναι μια ειδική μορφή τοπικού τετάνου και έχει θνητότητα 15-30%. Συνήθως προσβάλλονται οι ΙΙΙ, VI και VII εγκεφαλικές συζυγίες (Bagratuni 1952). Τις περισσότερες φορές οι παραλύσεις των μυών εμφανίζονται μονόπλευρα και σύστοιχα προς την πύλη εισόδου, ενώ συγχρόνως στο αντίστοιχο ημιμόριο επικρατεί σπασμός των μυών. Όταν προσβληθεί το γλωσσοφαρυγγικό (ΙΧ), ο κεφαλικός τέτανος εκδηλώνεται σε υδροφοβική μορφή. Η συχνή εμφάνιση παραλύσεων από μέρους των κρανιακών νεύρων αποδίδεται σε ειδική ευαισθησία αυτών προς την τοξίνη (Dastur 1975). Την πύλη εισόδου συνήθως αποτελεί τραύμα εντοπισμένο στο λαιμό ή στο κεφάλι όπως επίσης και φλεγμονές του μέσου ωτός. Η επώαση είναι ιδιαίτερα μικρή (1-2 ημέρες) (Weinstein 1973).

Εγκεφαλικός τέτανος καλείται η μορφή κατά την οποία συνυπάρχει βαριά βλάβη του εγκεφαλικού στελέχους, προκαλούμενη από την ΤΤ. Αυτή εκδηλώνεται με υπερπυρεξία, πτώση της αρτηριακής πίεσης και καταπληξία. Η πρόγνωση είναι πολύ βαριά.

Ο  όρος τροποποιημένος τέτανος, διαφυλάσσεται σε εκείνες τις περιπτώσεις στις οποίες, λόγω προϋπάρξεως ενός βαθμού ανοσίας (π.χ. παλιού αντιτετανικού εμβολιασμού ή πρόσφατης προληπτικής χορήγησης τετανικής αντιτοξίνης), η νόσος εκδηλώνεται σε ηπιότερη μορφή.     

Νεογνικός Τέτανος

Νεογνικός Τέτανος

 Ο τέτανος των νεογνών είναι ένα είδος γενικευμένου τετάνου που αφορά τα νεογέννητα και εκδηλώνεται συνήθως την πρώτη εβδομάδα ζωής(4-14 ημέρες). Οφείλεται συνήθως σε μόλυνση του κολοβώματος του ομφάλιου λώρου κατά τη διάρκεια τοκετού κάτω από πρωτόγονες συνθήκες (πρακτικές μαίες, άγνοια κτλ). Φυσική ανοσία δεν έχει το νεογνό στον τέτανο. Το αίμα του περιέχει τίτλο αντιτετανικών αντισωμάτων αυτόν που έχει και η μητέρα. Αυτός είναι ελάχιστος εάν η μητέρα δεν έχει εμβολιασθεί πρόσφατα

 Μεγάλη σημασία έχει η ανοσοποίηση των μητέρων διότι η παθητική μεταφορά αντισωμάτων είναι προστατευτική για το νεογέννητο.

Κλινική εικόνα

 Το προσβληθέν νεογνό παρουσιάζει αδυναμία θηλασμού, τόσο από το μαστό όσο και από το θήλαστρο. Αυτό οφείλεται στον τετανικό σπασμό των μασητήρων. Ο σπασμός επεκτείνεται σε όλους τους μύες του προσώπου και προκαλεί τον καλούμενο σαρδόνιο γέλωτα. Η τετανική σύσπαση επεκτείνεται και στους μύες του υπόλοιπου σώματος εναλλάσσεται με κλονικούς σπασμούς, επίσης προσβάλλονται και οι μύες της κατάποσης και του διαφράγματος.

Η στάση του νεογνού όταν βρίσκεται σε ηρεμία είναι χαρακτηριστική. Παρατηρείται έντονος οπισθότονος , ενώ τα άκρα είναι κολλημένα προς τον κορμό και τα χέρια σχηματισμένα σε πυγμή. Η κοιλιά επίσης είναι συσπασμένη. Ακόμη και ελάχιστα ερεθίσματα, οπτικά ή ακουστικά ή απτικά προκαλούν έκλυση σπασμών.

Κατά την κρίση σπασμών το νεογνό είναι δυνατόν να πέσει σε κώμα και μετά να υποκύψει. Ο τέτανος συχνά προκαλεί υπερπυρεξία η οποία επιβαρύνει την κατάσταση.

Η διάγνωση πρέπει να βασίζεται στην κλινική εικόνα έτσι ώστε να μην καθυστερεί η έναρξη της θεραπείας και να περιορίζονται κατά το δυνατόν οι χειρισμοί. Οι πολλές εργαστηριακές εξετάσεις είναι άλλωστε άσκοπες διότι οι περισσότερες δεν αποκαλύπτουν τίποτα το παθολογικό. Κατά τη διαφορική διάγνωση πρέπει να αποκλείονται οι εγκεφαλικές αιμορραγίες, η τετανία και η πυώδης μηνιγγίτιδα.

Κακοί προγνωστικοί παράγοντες είναι η ηλικία μικρότερη των 10 ημερών. Ο θάνατος επέρχεται από άπνοια την πρώτη εβδομάδα της νόσου και από σήψη την δεύτερη εβδομάδα. Η θνητότητα υπερβαίνει το 90% και κοινό γνώρισμα μεταξύ των επιζώντων είναι η καθυστέρηση της ανάπτυξης.

Θεραπεία

            Επιβάλλεται χορήγηση αντιτετανικού ορού προς δέσμευση της τυχόν κυκλοφορούσας τετανικής τοξίνης. Επίσης χορηγείται πενικιλίνη.

Μεγάλη σημασία έχει η καταστολή των σπασμών. Μέχρι σήμερα έχουν χρησιμοποιηθεί παντός είδους κατευναστικά του ΚΝΣ όπως η φαινοβαρβιτόλη, το θειικό μαγνήσιο κ. α. . Τελευταία επιτεύχθηκαν ικανοποιητικά αποτελέσματα με την ενδοφλέβια χορήγηση παραλδεύδης ή διαζεπάμης.

Τέλος σε σοβαρό λαρυγγοσπασμό  ενδύκνυται η τραχειοτομή και τοποθέτηση αναπνευστήρα. Μετά την ανάρρωση επιβάλλεται ο εμβολιασμός του νεογνού.

Κλινικές μορφές Τετάνου

Μέχρι σήμερα έχουν γίνει πολλές προσπάθειες ταξινόμησης του τετάνου ανάλογα με τη μορφή της νόσου. Σύμφωνα  με το κριτήριο που χρησιμοποιήθηκε την κάθε φορά προέκυψαν πολλές ταξινομήσεις, ώστε τελικά να προκύψει σύγχυση.

            Κατά το τέταρτο διεθνές συνέδριο τετάνου στο Dakar το 1975 ανατέθηκε σε μία ομάδα επιστημόνων με υπεύθυνο τον Vankil, η εκπόνηση ενός νέου συστήματος διεθνούς ταξινόμησης, ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου, το οποίο να είναι απλό και συγχρόνως αποδοτικό.

            Σύμφωνα με το προταθέν σύστημα διακρίνονται 7 κατηγορίες βαρύτητας. Σύμφωνα με αυτό παρέχεται η δυνατότητα εκτιμήσεως της βαρύτητας της  νόσου εντός των πρώτων 48 ωρών από την έναρξή της. Η ταξινόμηση βασίζεται σε διάφορα βαθμολογημένα προγνωστικά κριτήρια. Η συγκέντρωση 6 βαθμών αντιστοιχεί στην πλέον βαριά μορφή της νόσου, ενώ 0 βαθμού στην πλέον ελαφριά μορφή.

            Παρά τα πλεονεκτήματα τα οποία συγκεντρώνει, το διεθνές σύστημα ταξινόμησης έτυχε περιορισμένης μόνο εφαρμογής.

            Αντίθετα το υπό των Cole και Youngman (1969)  προταθέν σύστημα ταξινόμησης έτυχε ευρείας αποδοχής. Κατά το σύστημα αυτό διακρίνονται ανάλογα με τη βαρύτητα τρεις μορφές : η (Ι) ήπια, η (ΙΙ ) βαριά και η (ΙΙΙ) βαρύτατη.

            Τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα διαχωρισμού των τριών αυτών μορφών είναι για τη μορφή ένα, η υπερτονία των μυών, για τη δύο, οι γενικευμένοι σπασμοί και για την τρίτη μορφή, ο ανεπαρκής αερισμός των πνευμόνων.

            Εκτός των δύο ανωτέρω αναφερθέντων συστημάτων ταξινομήσεως των ασθενών, ανάλογα με το βαθμό βαρύτητας της νόσου υπάρχουν και πολλά άλλα.

            Έτσι για παράδειγμα ανάλογα με την πύλη εισόδου ο τέτανος διακρίνεται σε μετατραυματικό, τέτανο των νεογνών και σε τέτανο των λεχώνων.