Αιτιολογία του Τετάνου

Η νόσος τέτανος οφείλεται στο Κλωστηρίδιο του τετάνου, ένα Gram θετικό  αναερόβιο, μήκους 2-5 μ. κινούμενο, περίτριχο λεπτό και μακρύ βακτηρίδιο. Είναι σπορογόνο βακτηρίδιο και ο σπόρος του είναι στρογγυλός και εντοπίζεται στο ένα άκρο του μικροβίου , με αποτέλεσμα να προκαλεί την μεγάλη διόγκωσή του έτσι που να το κάνει να μοιάζει σαν πλήκτρο τυμπάνου. Σπόρους δεν παράγουν όλα τα στελέχη στα εργαστηριακά καλλιεργήματα.

Το κλωστηρίδιο φέρει δύο αντιγόνα, το Ο και το Η. Με βάση τις ορολογικές αντιδράσεις (οροσυγκόλληση, σύνδεση συμπληρώματος), έχουν διακριθεί 10 ορότυποι του κλωστηριδίου του τετάνου.

Το κλωστηρίδιο του τετάνου έχει ευρεία διασπορά, μπορεί να βρεθεί στο χώμα στην σκόνη στον εντερικό σωλήνα και στα κόπρανα ζώων όπως αλόγων ,προβάτων, βοοειδών, σκύλων ποντικών γατιών, ινδικών χοιριδίων , ορνίθων και ανθρώπων. Οι σπόροι παραμένουν ζώντες επί έτη, μπορούν να μεταφερθούν με την σκόνη  στους δρόμους στις οικίες, στα ρούχα, στο νερό και στα νοσοκομεία. Σε αγροτικές περιοχές η διασπορά του μικροβίου στο περιβάλλον είναι μεγάλη. 

ΑΝΤΟΧΗ ΤΩΝ ΣΠΟΡΩΝ : οι σπόροι του τετάνου είναι ανθεκτικοί στην ξηρά θερμότητα στους 150⁰ C επί 1 ώρα και σε διαλύματα φαινόλης 5%,ή διχλωριούχου υδραργύρου 1 τοις χιλίοις επί δύο εβδομάδες ή και περισσότερο. Οι σπόροι αντέχουν στον βρασμό για 5 λεπτά αλλά καταστρέφονται με παρατεινόμενο βρασμό τεσσάρων ωρών. Όλοι οι σπόροι καταστρέφονται στην υγρή θερμότητα του ατμοκλιβάνου  των 120⁰ C για 15 λεπτά. Μεγαλύτερη ευαισθησία έχουν στο αντισηπτικό αιθυλενοξείδιο, το οποίο χρησιμοποιείται για την απολύμανση υλικών που είναι ευαίσθητα στις υψηλές θερμοκρασίες.

Σε ξηρό περιβάλλον και προφυλαγμένοι από τον αέρα και το φως  μέσα σε πορώδη σώματα όπως χώμα ή σκόνη   οι σπόροι οι σπόροι μπορούν να διατηρηθούν στην ζωή για πολλά έτη. Όταν εισέρχονται μέσα στον τραυματισμένο ιστό μερικοί από αυτούς φαγοκυτταρώνονται μερικοί όμως ζουν για πολλά χρόνια μέσα στις ουλές. Οι σπόροι, όταν μέσα στους ιστούς οι συνθήκες γίνουν ευνοϊκές, αρχίζουν αν αναπτύσσονται και να μεταμορφώνονται προς τις βλαστικές μορφές οι οποίες παράγουν την τετανική τοξίνη μέσα σε 6 ώρες. Έτσι μπορούν να προκαλέσουν την νόσο και σε ανύποπτο χρόνο.

Σχετικά με την δυνατότητα διατηρήσεως των σπόρων σε λανθάνουσα κατάσταση μέσα στους ζωντανούς ιστούς για πολλά έτη, αναφέρεται μια περίπτωση νεαρής γυναίκας η οποία μετά από μία γυναικολογική επέμβαση παρουσίασε τέτανο και δέκα χρόνια αργότερα το υπεύθυνο κλωστηρίδιο απομονώθηκε από την μετεγχειρητική ουλή του υπογαστρίου.

ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΠΟΥ ΕΥΝΟΟΥΝ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΩΝ ΣΠΟΡΩΝ

Οι συνήθεις συνθήκες που επικρατούν στους ιστούς δεν είναι κατάλληλοι για την βλάστηση των σπόρων του  κλωστηριδίου, διότι ακόμα και με την παρουσία ελάχιστης ποσότητας οξυγόνου δεν μπορούν να βλαστήσουν και επίσης φαγοκυτταρώνονται τις 2-3 πρώτες ημέρες. Για να καταστούν οι συνθήκες ευνοϊκές και οι σπόροι να βλαστήσουν απαιτείται:

·                  Το οξειδοαναγωγικό δυναμικό του περιβάλλοντος να κατέβει σε επίπεδα μικρότερα των +0,01 volt.

·                  Το ph να είναι γύρω στο 7,0

·                  Η θερμοκρασία να διατηρηθεί στους 37⁰ C (αν και μέχρι θερμοκρασίες 22⁰ C παρατηρείται βραδεία ανάπτυξη του μικροοργανισμού).

 Σε υγιείς ιστούς οι παραπάνω προϋποθέσεις δεν πληρούνται, αντίθετα μέσα στα τραύματα που περιέχουν ξένα σώματα ή νεκρωμένους ιστούς δημιουργούνται οι κατάλληλες συνθήκες οι οποίες επιτρέπουν ιδίως όταν συνυπάρχει λοίμωξη, την βλάστηση των σπόρων του κλωστηριδίου. Η παρουσία εντός του τραύματος ορισμένων χημικών ενώσεων και ιδιαιτέρως ιόντων ασβεστίου ,ευνοεί την ανάπτυξη του κλωστηριδίου και προκαλεί νέκρωση και πτώση του Eh στους ιστούς. Ο μηχανισμός αυτός ενδέχεται να ευθύνεται και για την συχνή ανάπτυξη τετάνου σε τραύματα που έχουν μολυνθεί με χώμα στο οποίο έχει προστεθεί ως λίπασμα χλωριούχο ασβέστιο.

Εργαστηριακή διάγνωση του Τετάνου

Η  διάγνωση του τετάνου θα γίνει από τα κλινικά στοιχεία. Η εργαστηριακή διάγνωση είναι επιβεβαιωτική και συνίσταται στην προσπάθεια απομονώσεως του κλωστηριδίου του τετάνου από το μολυσμένο τραύμα. Ο μικροοργανιμός μπορεί να καλλιεργηθεί σε 30% των περιπτώσεων και επιπλέον η απομόνωση του δεν αποδεικνύει απαραίτητα μία κλινική διάγνωση του τετάνου. Η μικροβιολογική διάγνωση του τετάνου είναι δύσκολη. Καταβάλλεται πάντως προσπάθεια για την απομόνωση του κλωστηριδίου του τετάνου από το υλικό που λαμβάνεται από το τραύμα και καλλιεργείται αναεροβίως.

.

1)            Μικροσκοπική εξέταση. Εξίδρωμα της φλεγμονής στρώνεται σε πλάκες, χρωματίζεται κατά Gram. Στη μικροσκοπική εξέταση θα δούμε τα χαρακτηριστικά σαν πλήκτρα τυμπάνου Gram-θετικο –αρνητικά κλωστηρίδια. Δεν σημαίνει όμως ότι είναι κλωστηρίδια τετάνου γιατί και άλλα μικρόβια έχουν στρογγυλό και τελικό σπόρο.

2)            Η λήψη και η σπορά του εξιδρώματος στα θρεπτικά υλικά θα γίνει στο  κρεβάτι του αρρώστου αμέσως. Θα μπολιασθεί ένας ζωμός με κρέας, υλικό Robertson  και ένα τρυβλίο με αιματούχο άγαρ Columbia με νεομυκίνη. Μετά 4ημερών επώαση  υπό αυστηρά αναερόβιες συνθήκες θα προχωρήσουμε στην αναζήτηση των αποικιών στο άγαρ, την απομόνωση και την ταυτοποίηση του μικροβίου με ανακαλλιέργεια και βιοχημικές δοκιμές Αν δεν υπάρχουν αποικίες στο άγαρ θα γίνει ανακαλλιέργεια από τον ζωμό αφού πρώτα θερμανθεί το καλλιέργημα αυτό στους 65 Cεπί 30min για να σκοτωθούν όλες οι βλαστικές μορφές των μικροβίων και να παραμείνουν μόνο οι σπόροι Αναπτύσσεται στα κοινά θρεπτικά υλικά και καλύτερα στα σακχαρούχα υπό συνθήκες αυστηρά αναερόβιες με την μορφή υμενίου. Οι αποικίες πάνω στο αιματούχο άγαρ μετά από 48-72 ώρες  είναι μικρές  ή μεγαλύτερες, αιμολυτικές  διότι επί αιματούχο άγαρ το μικρόβιο παράγει αιμολυσίνη. Οι αποικίες στο αιματούχο άγαρ έχουν πολλές λεπτές προσεκβολές από την περιφέρειά τους που μπορούν να γεμίσουν με ερπυσμό όλη την επιφάνεια του τρυβλίου αν υπάρχει αρκετή υγρασία. Αιμόλυση δεν παρατηρείται στην περιοχή του ερπυσμού. Το κλωστηρίδιο στις αποικίες αυτές έχει ήδη σπόρο και στη Gram είναι λεπτό, Gram αρνητικό με Gram θετική παρυφή γύρω από τον σπόρο. Η παραγωγή σπόρων ευνοείται όταν καλλιεργηθεί μέσα σε στήλη άγαρ.

1)            Η ταυτοποίηση του C tetani θα γίνει με τις βιοχημικές δοκιμές που αναφέρονται στους παρακάτω πίνακες. Επιπλέον μπορεί να γίνει και η δοκιμή αναστολής της αιμολύσεως. Η δοκιμή αυτή στηρίζεται στην ικανότητα του C tetani να αιμολύει τα ερυθρά. Ο αντιτενικός ορός εξουδετερώνει την ιδιότητα αυτή. Η τεχνική της δοκιμής είναι η εξής : Επιστρώνουμε 1-2 σταγόνες αντιτενικού ορού στη μισή επιφάνεια αιματούχου άγαρ. Αφού στεγνώσει η επιφάνεια αυτή ανακαλλιεργούμε το εξεταστέο μικρόβιο σε ολόκληρη την επιφάνεια του υλικού. Αν είναι C tetani οι αποικίες που θα αναπτυχθούν στην περιοχή που υπάρχει αντιτετανικός ορός θα είναι χωρίς αιμόλυση ενώ οι άλλες θα είναι αιμολυτικές.

2)            Εμβολιασμός πειραματοζώου. Το καλλιέργημα ( αραίωση 1:10 ) του υπό εξέταση μικροβίου ενίεται (0,2 ml) στη ρίζα της ουράς ποντικού. Παράλληλα εμβολιάζεται ένα άλλο ποντίκι στο οποίο πριν από μία ώρα ενέσαμε 500 μονάδες τετανικής αντιτοξίνης. Αν το μικρόβιο μας είναι κλωστηρίδιο του τετάνου το δεύτερο ζώο δεν θα πάθει τίποτε ενώ το πρώτο ζώο θα πάθει μετά από 1-2  ημέρες παράλυση των άκρων και μετά τυπικούς τετανικούς σπασμούς. Με αυτόν τον τρόπο επιβεβαιώνεται η απομόνωση του κλωστηριδίου, δηλαδή η παραγωγή της τοξίνης και η εξουδετέρωση της από την ομόλογο αντιτοξίνης σε δοκιμασία επί μυών.

3)            Προσδιορισμός τίτλου αντιτετανικών  αντισωμάτων. Γίνεται κυρίως για επιδημιολογικούς σκοπούς μετά από προφυλακτικό εμβολιασμό. Αντισώματα IgM εμφανίζονται περί την έβδομη ημέρα, φθάνουν στην ύψιστη τιμή στην δέκατη με δεκατη τέταρτη ημέρα και  εξαφανίζονται μετά την τρίτη εβδομάδα. IgG αντισώματα εμφανίζονται μετά την δέκατη ημέρα και παραμένουν για πολλούς μήνες. Εφαρμόζεται μέθοδος παθητικής αιμοσυγκολλήσεως ερυθρών αιμοσφαιρίων ευαισθητοποιημένων με τετανικό τοξοειδές. Σε σωστά ανοσοποιημένους ο τίτλος των αντισωμάτων είναι πάνω από 1: 32 .

Ερευνητικά εφαρμόζονται όλες σχεδόν οι γνωστές ορολογικές μέθοδοι.

Συπερασματικά, το Κλ. του τετάνου αναγνωρίζεται από την ύπαρξη στρογγυλών τελικών σπόρων, την μικρή ζώνη αιμόλυσης στο αιματούχο άγαρ και την μορφολογία των αποικιών. Επιβεβαίωση της απομόνωσης του γίνεται με την απόδειξη παραγωγής τοξίνης και εξουδετέρωσής της από την ομόλογο αντιτοξίνη σε δοκιμασία επί μυών.

                      

Η προσπάθεια εργαστηριακής διάγνωσης δεν πρέπει να αναστείλει την προφυλακτική ή θεραπευτική χορήγηση τετανικής αντιτοξίνης.

Ο Τέτανος ήταν γνωστός από την αρχαιότητα

Ο τέτανος ήταν γνωστός από την αρχαιότητα (5ος αιώνας Πχ) λόγω της φοβερής επίπτωσής της στους τραυματίες, στις λεχώνες και τα νεογνά. Περιγραφές των συμπτωμάτων της νόσου από τους αρχαίους Αιγυπτίους και Έλληνες ιατρούς σώζονται μέχρι σήμερα.

Ο Ιπποκράτης περιέγραψε με ιδιαίτερη πληρότητα και σαφήνεια την νόσο και πρώτος χρησιμοποίησε τους όρους «τέτανος» και «οπισθότονος».  O ίδιος τον περιγράφει ως εξής: μερικές ημέρες μετά από κάποιο τραυματισμό, ο τραυματίας παρουσιάζει αρχικά "δυσχέρεια κατά την κατάποση". Ταχύτατα προστίθενται οπισθότονος και δυσκαμψία. O ασθενής σε κάθε οπτικό, απτικό ή ακουστικό ερέθισμα εμφανίζει καθολική, επώδυνη σύσπαση. Σε μια εβδομάδα επέρχεται ο θάνατος. Η λέξη τέτανος προέρχεται από το ρήμα τείνω και αποδίδει με τρόπο γλαφυρό την σπαστική κατάσταση των μυών που παρατηρείται. Επίσης πλήρη περιγραφή της νόσου έγινε και από τον Αρεταίο τον Καππαδόκη (2^ος αιών Πχ) . O Aρεταίος επίσης αναφέρει: "Στο νόσημα αυτό ο ιατρός δεν έχει τίποτα να προσφέρει", απλώς σηκώνει τα χέρια, όπως θα λέγαμε σήμερα.

 Πρόοδος στην μελέτη της νόσου επιτεύχθηκε  τo 1884 όταν ο  Charles και ο Rattone εμβολίασαν σε ζώα πύο από άνθρωπο που πέθανε από τέτανο και προκάλεσαν νόσο. Το ίδιο έτος ο Nicolaier απομονώνει το αίτιο του τετάνου (το κλωστηρίδιο) σε πυώδες έκκριμα. Είχε εμβολιάσει ποντίκια με ένα μίγμα - είδος πολτού - από χώμα κήπου με κοπριά, προκαλώντας στα πειραματόζωα νόσημα παρόμοιο του τετάνου. Προς τιμή του ο παθογόνος μικροοργανισμός φέρει το όνομά του (βάκιλλος του Nicolaier).

 O Rosenbach (1886) παρατηρεί ότι το κλωστηρίδιο αυτό παράγει σπόρους. Tον  ίδιο χρόνο ο Kitasato υποπτεύεται αναερόβια ανάπτυξη του κλωστηριδίου το οποίο  αργότερα επιβεβαιώνει. Το 1889 οι Behring και Kitasato απομόνωσαν τον μικροοργανισμό από άνθρωπο και έδειξαν ότι προκαλεί νόσο όταν εμβολιάζεται σε ζώο. Ακόμη ανέφεραν ότι η τοξίνη μπορεί να εξουδετερωθεί από ειδικά αντισώματα και παρασκεύασαν τον αντιτετανικό ορό, αφού ανακάλυψαν ότι όταν οι δόσεις που χορηγούνται στα πειραματόζωα είναι μικρότερες από τις θανατηφόρες δόσεις, αναπτύσσεται στα πειραματόζωα ανοσία η οποία μπορεί να μεταδοθεί παθητικά και σε άλλα ζώα. Tο 1890 ο Faber απομονώνει την ειδική τοξίνη.  Στις 4 Δεκεμβρίου 1890 (4° τεύχος της Γερμανικής Ιατρικής Eπιθεώρησης) δημοσιεύεται άρθρο "Περί της εξακριβώσεως της ανοσίας κατά του τετάνου και της διφθερίτιδας στα ζώα". Στο άρθρο αυτό ο Behring προβάλλει και επαινεί τα επιτεύγματα των ερευνών του Kitasato. Tο δημοσίευμα όμως, παραμένει απαρατήρητο, και αμφισβητείται από πολλούς. Το 1897 ο Nocard έδειξε την προστατευτική δράση της παθητικής ανοσοποίησης δηλαδή τη χρήση του αντιτετανικού ορού που χρησιμοποιήθηκε κατά τον 1^ο παγκόσμιο πόλεμο. Ο χρόνος αποδεικνύει ότι η ανακάλυψη αυτή, ήταν η πρώτη νίκη κατά της μάστιγας της εποχής του τετάνου και της διφθερίτιδας. Aποτέλεσε σταθμό στην ανοσοποίηση των ατόμων.  Το 1924 ο Descombey  περιέγραψε την τετανική ατοξίνη. Το 1925 ο Ramon πετυχαίνει την ενεργητική ανοσοποίηση - τα ευεργετικά αποτελέσματα του εμβολιασμού αποδεικνύονται περίτρανα κατά τον 2ο Παγκόσμιο πόλεμο.

Τέλος, το 1946 ο Cohn και οι συνεργάτες του απομόνωσαν από το ανθρώπινο πλάσμα την υπεράνοσο τετανική σφαιρίνη(Tetanus Immune Globulin Human).